LANOXIN
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
03.0 FORMA FARMACEUTICA
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
04.2 Posologia e modo di somministrazione
04.3 Controindicazioni
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
04.5 Interazioni
04.6 Gravidanza e allattamento
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine
04.8 Effetti indesiderati
04.9 Sovradosaggio
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
05.1 Propriet� farmacodinamiche
05.2 Propriet� farmacocinetiche
05.3 Dati preclinici di sicurezza
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
06.2 Incompatibilit�
06.3 Periodo di validit�
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

LANOXIN 0,5 mg/2 ml Soluzione iniettabile LANOXIN 0,05 mg/ml Sciroppo

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

LANOXIN 0,0625 mg Compresse Una compressa contiene: Principio attivo: digossina 0,0625 mg LANOXIN 0,125 mg Compresse Una compressa contiene: Principio attivo: digossina 0,125 mg LANOXIN 0,250 mg Compresse Una compressa contiene: Principio attivo: digossina 0,250 mg LANOXIN 0,5 mg/2 ml Soluzione iniettabile Una fiala da 2 ml contiene: Principio attivo: diossina 0,5 mg LANOXIN 0,05 mg/ml Sciroppo 100 ml contengono: Principio attivo: digossina 5 mg Per gli eccipienti, vedere 6.1

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Compresse, soluzione iniettabile, sciroppo.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

LANOXIN � indicato nel:  Trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica con prevalente disfunzione sistolica.
I suoi effetti terapeutici sono pi� evidenti nei pazienti con dilatazione ventricolare.
La digossina � particolarmente indicata quando lo scompenso cardiaco � accompagnato da fibrillazione atriale.  Trattamento della fibrillazione e del flutter atriale cronico al fine di contenere la frequenza di risposta ventricolare

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

Il dosaggio della digossina deve essere adattato individualmente per ciascun paziente in accordo con l'et�, il peso corporeo magro e la funzione renale. Le dosi suggerite sono pertanto intese solo come criterio generale. La differenza nella biodisponibilit� fra LANOXIN Iniettabile e le formulazioni orali deve essere considerata quando si passi da una formulazione ad un�altra.
Ad esempio, se i pazienti passano dalla formulazione orale a quella endovenosa, la dose deve essere ridotta di circa il 33%. LANOXIN Sciroppo (0,05 mg/1 ml), � fornito di un dosatore graduato che deve essere usato per misurare tutte le dosi. Monitoraggio Le concentrazioni sieriche di digossina possono essere espresse in Unit� Convenzionali di ng/ml o unit� del SI di nmol/l.
Per convertire ng/ml in nmol/l, bisogna moltiplicare ng/ml per 1,28.
Le concentrazioni sieriche di digossina possono essere determinate con dosaggi radioimmunologici.
Il campione di sangue deve essere preso 6 o pi� ore dopo l'ultima somministrazione di digossina.
Non ci sono regole rigide sul "range" delle concentrazioni sieriche che sono pi� efficaci, ma la maggior parte dei pazienti beneficer� (con rischio scarso di insorgenza di segni e sintomi da intossicazione) di concentrazioni di digossina comprese fra 0,8 ng/ml (1,02 nmol/l) e 2 ng/ml (2,56 nmol/l).
Oltre questi valori, i segni ed i sintomi di intossicazione diventano pi� frequenti, e i livelli sopra i 3 ng/ml (3,84 nmol/l), sono molto probabilmente tossici. In un recente studio clinico, si � avuta minore incidenza di mortalit� da tutte le cause e di ospedalizzazione 1 - 11 quando la concentrazione plasmatica era compresa tra 0,5 e 0,8 ng/ml. Comunque nel decidere se i sintomi del paziente sono dovuti alla digossina, sono importanti la valutazione dello stato clinico insieme alla valutazione dei livelli sierici di potassio e della funzione tiroidea (vedere 4.9 Sovradosaggio). Altri glicosidi, inclusi metaboliti della digossina, possono interferire con i metodi di dosaggio disponibili e bisogna sempre valutare con cautela valori che non sembrano essere compatibili con lo stato clinico del paziente. Per quanto riguarda l�uso della formulazione sciroppo in et� pediatrica, si veda anche il paragrafo 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione. Diluizione di LANOXIN Soluzione iniettabile: LANOXIN Soluzione iniettabile pu� essere somministrato non diluito o diluito con un volume di diluente pari, o superiore, a 4 volte il volume di LANOXIN.
L�uso di un volume di diluente inferiore a 4 volte il volume di LANOXIN pu� comportare la precipitazione della digossina. LANOXIN Soluzione iniettabile, 250 microgrammi per ml, quando diluito nel rapporto 1: 250 (ad es., una fiala da 2 ml che contiene 500 microgrammi aggiunta a 500 ml di soluzione infusionale) � compatibile con le seguenti soluzioni infusionali e stabile fino a 48 ore a temperatura ambiente (20-25�C): - Soluzione per infusione endovenosa di Cloruro di Sodio allo 0,9% peso/volume, B.P.; - Soluzione per infusione endovenosa di Cloruro di Sodio (0,18% peso/volume) e Glucosio (4% peso/volume), B.P.; - Soluzione per infusione endovenosa di Glucosio al 5% peso/volume, B.P. La diluizione deve essere effettuata in condizioni di asepsi, oppure immediatamente prima dell�uso.
La soluzione inutilizzata deve essere eliminata. Popolazioni  Adulti e bambini sopra i 10 anni. Digitalizzazione orale rapida: 0,75.1,5 mg in dose singola. Quando � richiesta minore urgenza o esiste un rischio maggiore di tossicit� (es.
nell'anziano), � consigliabile somministrare la dose totale necessaria per la digitalizzazione orale rapida in dosi refratte ad intervalli di sei ore, iniziando la terapia con una prima dose pari a met� della dose totale. La risposta clinica deve essere controllata prima di ogni ulteriore somministrazione (vedere 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d�impiego). Digitalizzazione orale lenta: 0,25.0,75 mg al giorno, per una settimana, seguiti da una appropriata dose di mantenimento.
La risposta clinica deve essere vista entro una settimana. Il dosaggio da 0,25 � 0,75 mg al giorno � valido per pazienti di et� inferiore ai 70 anni e/o con buona funzionalit� renale, mentre il dosaggio per la digitalizzazione orale lenta nei pazienti di et� superiore ai 70 anni e/o con insufficienza renale � di 0,125 mg al giorno. Nota: la scelta tra la somministrazione orale lenta o rapida dipende dalla situazione clinica del paziente e dalla gravit� delle condizioni. Mantenimento La dose di mantenimento deve essere calcolata in base alla percentuale della dose di digitalizzazione eliminata giornalmente.
La seguente formula viene ampiamente impiegata in clinica: Dose di mantenimento = dose di digitalizzazione x 14 + Ccr/5 100 Ccr � la clearance della creatinina corretta per 70 kg di peso corporeo o 1,73 m� di superficie corporea. Se � disponibile solo la creatinina sierica (Scr), la Ccr (corretta per 70 kg di peso corporeo), pu� essere calcolata nell'uomo, come segue: Ccr = (140-et�)____ Scr (in mg/100 ml) Nota: dove i valori di creatinina sierica sono ottenuti in micromol/l, questi debbono essere convertiti in mg/100 ml (mg%) come segue: Scr (mg/100 ml) = Scr (micromol/l) x 113,12 = Scr(micromol/l) 10 000 88,4 Dove 113,12 � il peso molecolare della creatinina. Per le donne, questo risultato deve essere moltiplicato per 0,85.
N.B.
Queste formule non possono essere usate per il calcolo della clearance della creatinina nei bambini sotto i 10 anni. In pratica, la maggior parte dei pazienti sar� mantenuta con 0,125.0,75 mg di digossina al giorno; tuttavia, per coloro che manifestano un'aumentata sensibilit� agli effetti collaterali della digossina, una posologia di 0,0625 mg al giorno (o meno) pu� essere sufficiente. Digitalizzazione parenterale d'urgenza (in pazienti che non abbiano assunto glicosidi cardioattivi nelle due settimane precedenti): la dose di carico varia da 0,5 a 1,0 mg endovena, in rapporto all'et�, al peso 2 - 11 corporeo magro ed alla funzione renale.
La dose di carico deve essere somministrata in dosi separate corrispondenti a circa met� della dose totale somministrata come prima dose e ulteriori frazioni della dose totale somministrate ad intervalli di 4.8 ore, controllando la risposta clinica prima di ogni ulteriore somministrazione.
Ogni dose deve essere somministrata mediante infusione endovenosa (vedi Diluizione di LANOXIN Soluzione iniettabile al 6.6 Istruzioni per l�impiego e la manipolazione), in un intervallo di tempo di 10.20 minuti.  Neonati e bambini fino a 10 anni (se non sono stati somministrati glicosidi cardioattivi nelle due settimane precedenti) Se glicosidi cardioattivi sono stati somministrati nelle due settimane precedenti l'inizio della terapia con digossina, va previsto che la dose di carico ottimale di digossina sar� inferiore a quanto raccomandato di seguito. Nei neonati, in particolare se prematuri, la clearance renale della digossina � ridotta e devono essere attuate opportune riduzioni della dose oltre a quanto raccomandato nelle istruzioni posologiche generali. Dopo il primo periodo neonatale, generalmente, i bambini richiedono dosi proporzionalmente maggiori dell'adulto sulla base del peso e della superficie corporea, come indicato nella tabella seguente.
I bambini al di sopra dei 10 anni richiedono, in base al loro peso corporeo, i dosaggi dell'adulto. La digitalizzazione endovenosa nei gruppi sotto indicati deve essere fatta in accordo con le seguenti posologie: mg/kg/24 ore Neonati pretermine < 1,5 kg 0,020 Neonati pretermine da 1,5 a 2,5 kg 0,030 Neonati a termine - fino a 2 anni 0,035 da 2 a 5 anni 0,035 da 5 a 10 anni 0,025 La dose di carico deve essere somministrata in dosi frazionate con circa la met� della dose totale somministrata come prima dose e le ulteriori frazioni della dose totale somministrate ad intervalli di 4.8 ore, controllando la risposta clinica prima di somministrare ogni dose successiva.
Ogni dose deve essere somministrata mediante infusione endovenosa (vedi Diluizione al 6.6 Istruzioni per l�impiego e la manipolazione) in un intervallo di tempo di 10.20 minuti. La digitalizzazione orale deve essere fatta in accordo alle seguenti posologie: mg/kg/24 ore Neonati pretermine < 1,5 kg 0,025 Neonati pretermine da 1,5 a 2,5 kg 0,030 Neonati a termine - fino a 2 anni 0,045 da 2 a 5 anni 0,035 da 5 a 10 anni 0,025 La dose di carico deve essere somministrata in dosi frazionate con circa met� della dose totale somministrata come prima dose e le ulteriori frazioni della dose totale somministrate ad intervalli di 4.8 ore, controllando la risposta clinica prima di somministrare ogni dose successiva. Mantenimento: La dose di mantenimento deve essere somministrata in accordo con la seguente posologia: Neonati pretermine: Dose giornaliera = 20% della dose di carico nelle 24 ore (endovenosa o orale) Neonati a termine e bambini fino ai 10 anni; Dose giornaliera = 25% della dose di carico nelle 24 ore (endovenosa o orale) Questi schemi posologici sono da considerarsi come linee guida e un�attenta osservazione clinica e un attento monitoraggio dei livelli di digossina sierica (vedere Monitoraggio) devono essere utilizzati come punto di partenza per modificare il dosaggio in questi gruppi di pazienti pediatrici.  Anziani La tendenza ad una ridotta funzionalit� renale e ad una ridotta massa corporea magra negli anziani, influenza la farmacocinetica della digossina, cosicch� elevati livelli sierici di digossina con associata tossicit�, possono manifestarsi abbastanza velocemente, a meno che vengano utilizzate dosi di digossina pi� basse di quelle impiegate in pazienti non anziani.
I livelli sierici di digossina devono essere controllati regolarmente, e la ipokaliemia deve essere evitata.  Raccomandazioni posologiche in specifici gruppi di pazienti Vedi 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni . 3 - 11

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

Ipersensibilit� al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. La digossina � controindicata nel blocco cardiaco completo intermittente o nel blocco atrioventricolare di secondo grado, specialmente se c'� una storia di attacchi di Stokes-Adams. La digossina � controindicata nelle aritmie causate da intossicazione da glicosidi cardioattivi. La digossina � controindicata nelle aritmie sopraventricolari, associate a vie accessorie atrioventricolari, come nella Sindrome di Wolff-Parkinson-White, a meno che le caratteristiche elettrofisiologiche delle vie accessorie, ed i possibili effetti sfavorevoli della digossina su tali caratteristiche siano stati adeguatamente valutati. Se c'� il riscontro di una via accessoria o il sospetto che essa sia presente, senza storia di precedenti aritmie sopraventricolari, la digossina � comunque controindicata. La digossina � controindicata nella tachicardia ventricolare e nella fibrillazione ventricolare. La digossina � controindicata nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, a meno che non ci siano una concomitante fibrillazione atriale o insufficienza cardiaca, ma anche in tal caso � necessaria molta prudenza nell'uso di digossina. La digossina � controindicata in pazienti con ipersensibilit� nota verso la digossina o altri glicosidi digitalici.
Per il contenuto in alcool etilico (vedi Sez.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione) LANOXIN Sciroppo non deve essere somministrato in gravidanza, nei pazienti affetti da patologie epatiche, da epilessia, da alcoolismo, da lesioni o patologie cerebrali.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

L'intossicazione con digossina pu� scatenare aritmie, alcune delle quali possono somigliare a quelle per le quali il farmaco � indicato.
Ad esempio la tachicardia atriale con blocco atrioventricolare variabile, richiede molta attenzione poich� clinicamente il ritmo � simile alla fibrillazione atriale. Molti dei benefici della digossina nelle aritmie derivano da un certo grado di blocco della conduzione atrioventricolare. Comunque quando un blocco atrioventricolare incompleto gi� esiste vanno previsti gli effetti di una sua rapida progressione.
In caso di blocco completo il ritmo di scappamento idioventricolare pu� essere soppresso. In taluni casi di disturbi seno-atriali (es.
nella Malattia del Nodo del Seno ), la digossina pu� causare o esacerbare la bradicardia sinusale, o causare il blocco senoatriale. La somministrazione di digossina nel periodo immediatamente successivo ad un infarto del miocardio non � controindicata.
Tuttavia l'uso di farmaci inotropi, in alcuni pazienti in questo ambito pu� determinare un indesiderato aumento di richiesta di ossigeno nel miocardio ed ischemia, ed alcuni studi retrospettivi di follow-up suggeriscono che la digossina sia associata ad un rischio aumentato di morte.
Deve essere tenuta in considerazione la possibilit� che insorgano aritmie in pazienti che, a seguito di infarto del miocardio, possono essere ipokaliemici e suscettibili di instabilit� emodinamica. Si deve inoltre tener conto delle limitazioni successivamente imposte alla cardioversione diretta. La digossina migliora la tolleranza allo sforzo in pazienti che presentano disfunzione sistolica ventricolare sinistra e normale ritmo sinusale. Questo pu� essere associato o meno ad un miglioramento del profilo emodinamico.
Tuttavia il beneficio della digossina in pazienti con aritmie sopraventicolari � maggiormente evidente a riposo, meno evidente sotto sforzo. In pazienti in trattamento con diuretici e ACE inibitori, o diuretici da soli, la sospensione della digossina ha determinato un peggioramento clinico. L'uso di dosi terapeutiche di digossina pu� determinare un prolungamento dell'intervallo PR e sottoslivellamento del tratto ST dell'ECG.
La digossina pu� indurre variazioni falsamente positive del tratto ST-T dell'ECG durante la prova da sforzo.
Questi effetti elettrofisiologici riflettono effetti attesi del farmaco e non sono indicativi di tossicit�. Nei casi in cui i glicosidi cardioattivi siano stati assunti nelle precedenti due settimane, le raccomandazioni sulla dose iniziale di un paziente vanno riesaminate e si consiglia di ridurre la dose. Le indicazioni sul dosaggio vanno riesaminate se i pazienti sono anziani o ci siano altre ragioni per cui la clearance renale della digossina risulti ridotta.
Deve essere presa in considerazione una riduzione sia del dosaggio iniziale che di quello di mantenimento. Nei pazienti in trattamento con digossina devono essere controllati periodicamente gli elettroliti sierici e la funzione renale mediante le concentrazioni sieriche della creatinina; la frequenza dei controlli dipende dalla situazione clinica. La determinazione delle concentrazioni sieriche di digossina pu� essere molto utile nel prendere una decisione per una ulteriore somministrazione di digossina, ma altri glicosidi ed altre sostanze endogene, digossina simili, possono presentare reattivit� crociata nel saggio fornendo risultati falsamente positivi. Possono essere pi� appropriati i rilevamenti effettuati durante la sospensione temporanea del trattamento 4 - 11 con digossina. La somministrazione intramuscolare � dolorosa e si associa a necrosi del muscolo.
Questa via di somministrazione non pu� essere raccomandata. L'iniezione endovenosa rapida pu� causare vasocostrizione provocando ipertensione e/o riduzione del flusso coronarico. Una somministrazione endovenosa lenta � pertanto importante in caso di scompenso cardiaco di origine ipertensiva e di infarto acuto del miocardio. I pazienti con grave patologia respiratoria possono presentare una accresciuta sensibilit� del miocardio ai glicosidi digitalici. L'ipokaliemia sensibilizza il miocardio all'azione dei glicosidi cardioattivi. L'ipossia, l'ipomagnesiemia ed una marcata ipercalcemia aumentano la sensibilit� del miocardio ai glicosidi cardioattivi. La somministrazione di digossina a pazienti con patologia tiroidea richiede attenzione.
Sia la dose iniziale che di mantenimento di digossina devono essere ridotte in caso di ipofunzione tiroidea. In condizioni di ipertiroidismo c'� una relativa resistenza alla digossina e pu� essere necessario aumentare le dosi. Durante il trattamento di tireotossicosi il dosaggio deve essere progressivamente ridotto in rapporto al miglioramento della tireotossicosi. I pazienti con sindrome da malassorbimento o ricostruzioni gastrointestinali, possono richiedere dosi maggiori di digossina. Cardioversione elettrica diretta Il rischio di provocare pericolose aritmie con cardioversione elettrica diretta � notevolmente accresciuto in presenza di intossicazione digitalica, ed � proporzionale all'energia usata per la cardioversione. Per la cardioversione elettrica di elezione di un paziente che sta assumendo digossina, il farmaco dovrebbe essere sospeso 24 ore prima che la cardioversione sia eseguita. In caso di emergenza, come nell'arresto cardiaco, il tentativo di cardioversione deve essere effettuato impiegando l'energia efficace pi� bassa. La cardioversione elettrica diretta non � appropriata nel trattamento di aritmie causate dai glicosidi cardioattivi. Preparazioni a base di Hypericum perforatum non dovrebbero essere assunte in contemporanea con medicinali contenenti contraccettivi orali, digossina, teofillina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina a causa del rischio di un decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell�efficacia terapeutica di contraccettivi orali, digossina, teofillina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina (vedi Sez.
4.5.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione). Tenere fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Queste possono dipendere da effetti sulla escrezione renale, legame coi tessuti, legame con le proteine plasmatiche, distribuzione all'interno dell'organismo, capacit� di assorbimento da parte dell'intestino e sensibilit� alla digossina. Considerare la possibilit� di interazioni quando siano previste terapie concomitanti � la migliore precauzione, ed il controllo dei valori sierici di digossina � raccomandato in caso di dubbi. La digossina, in associazione con farmaci beta-bloccanti pu� aumentare il tempo di conduzione atrio- ventricolare. Gli agenti che causano ipokaliemia o deplezione intracellulare di potassio, possono causare un'aumentata sensibilit� alla digossina; questi includono: alcuni diuretici, sali di litio, corticosteroidi e carbenoxolone. I pazienti trattati con digossina sono pi� suscettibili agli effetti della iperkaliemia aggravata da suxametonio. Il calcio, particolarmente se somministrato rapidamente per via endovenosa, pu� indurre aritmie gravi in pazienti digitalizzati. I livelli sierici di digossina possono essere aumentati dalla somministrazione concomitante di: amiodarone, flecainide, prazosin, propafenone, chinidina, spironolattone, antibiotici macrolidi quali, ad es.
eritromicina e claritromicina, tetracicline (e possibilmente altri antibiotici), gentamicina, itraconazolo, chinina, trimetoprim, alprazolam, indometacina e propantelina, nefazodone, atorvastatina, ciclosporina. I livelli sierici di digossina possono essere ridotti dalla somministrazione concomitante di: antiacidi, alcuni lassativi di volume, caolino-pectina, acarbosio, neomicina, penicillamina, rifampicina, alcuni citostatici, metoclopramide, sulfasalazina, adrenalina, salbutamolo, colestiramina, fenitoina e Hypericum perforatum. I pazienti trattati con digossina non dovrebbero assumere preparazioni a base di Hypericum perforatum, in quanto l�assunzione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum pu� causare diminuzione dell�efficacia terapeutica di digossina. Le concentrazioni sieriche di digossina possono essere diminuite dalla somministrazione contemporanea di preparazioni a base di Hypericum perforatum.
Ci� a seguito dell�induzione degli enzimi responsabili del 5 - 11 metabolismo dei farmaci e/o della glicoproteina P da parte di preparazioni a base di Hypericum perforatum che pertanto non dovrebbero essere somministrate in concomitanza con digossina. Se un paziente sta assumendo contemporaneamente prodotti a base di Hypericum perforatum i livelli plasmatici di digossina devono essere controllati e la terapia con prodotti a base di Hypericum perforatum deve essere interrotta. I livelli plasmatici di digossina potrebbero risultare aumentati con l�interruzione dell�assunzione di Hypericum perforatum.
Il dosaggio di digossina potrebbe necessitare di un aggiustamento. Gli agenti bloccanti i canali del calcio possono determinare sia un aumento che nessun cambiamento nei livelli sierici di digossina. Il verapamil, la felodipina ed il tiapamil aumentano i livelli sierici di digossina. La nifedipina ed il diltiazem possono o meno influenzare i livelli sierici di digossina, mentre l'isradipina non determina nessun cambiamento. Gli ACE inibitori possono determinare aumento o nessun cambiamento dei livelli sierici di digossina. Il milrinone non modifica i livelli sierici allo stato stazionario della digossina. La digossina � un substrato della glicoproteina P.
Pertanto, gli inibitori della glicoproteina P possono aumentare le concentrazioni ematiche di digossina incrementandone l�assorbimento e/o riducendone la clearance renale (vedere farmacocinetica). LANOXIN Sciroppo contiene metile p-idrossibenzoato; tale sostanza pu� causare reazioni orticarioidi, generalmente reazioni di tipo ritardato, come dermatite da contatto, raramente reazioni immediate come orticaria e broncospasmo. Il contenuto di alcool in LANOXIN Sciroppo pu� modificare o potenziare gli effetti di altri farmaci. 100 ml di LANOXIN Sciroppo contengono 10,5 ml di alcool etilico al 96%.
1 ml di LANOXIN Sciroppo contiene 0,105 ml di alcool etilico al 96%: la dose singola massima impiegata negli adulti e bambini di et� superiore a 10 anni nella digitalizzazione orale rapida corrisponde a 2,52 g di alcool. Nel caso di digitalizzazione orale rapida in bambini di et� superiore a 10 anni la somministrazione di LANOXIN Sciroppo comporta l'assunzione da parte del paziente di dosi giornaliere di alcool superiori a 3 g totali. Nel caso di digitalizzazione orale rapida in bambini di et� inferiore ai 10 anni la somministrazione di LANOXIN Sciroppo comporta invece l'assunzione da parte del bambino di dosi giornaliere di alcool inferiori a 3 g. Si richiama, pertanto, l'attenzione del medico prescrittore sulla necessit� di valutare scrupolosamente, alla luce del singolo quadro clinico, il bilancio rischio/beneficio della digitalizzazione orale rapida contro i potenziali effetti negativi legati alla presenza di alcool nella formulazione.

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

Fertilit� Non ci sono dati disponibili circa l'effetto della digossina sulla fertilit� nella specie umana.
Non sono disponibili dati relativi ad effetti teratogeni della digossina. Gravidanza L'uso della digossina durante la gravidanza non � controindicato; sebbene il suo dosaggio sia meno prevedibile nella donna gravida rispetto allo stato non gravidico, in alcuni casi pu� essere necessario un aumento della posologia durante la gravidanza.
Si veda, tuttavia, il paragrafo 4.3 Controindicazioni per quanto riguarda la formulazione sciroppo. Come per tutti i farmaci, l'uso in gravidanza deve essere considerato solo quando i benefici terapeutici attesi per la madre superino ogni rischio potenziale per il feto. Nonostante la notevole esposizione ai digitalici prima della nascita, non sono stati osservati effetti indesiderati rilevanti nei feti o neonati quando le concentrazioni materne sieriche di digossina si mantenevano entro il range di normalit�. Sebbene sia stato ipotizzato che un effetto diretto della digossina sul miometrio possa determinare la nascita di neonati relativamente prematuri e con peso basso alla nascita, non pu� essere escluso un ruolo della patologia cardiaca sottostante. La somministrazione della digossina alle madri, � stata utilizzata con successo per trattare tachicardia e scompenso cardiaco congestizio del feto. Effetti indesiderati a carico del feto sono stati riportati in madri con intossicazione digitalica. Allattamento Bench� la digossina sia escreta nel latte materno, le quantit� di farmaco sono trascurabili e l'allattamento al seno non � controindicato. Neonati e prematuri Nel neonato e nel prematuro le dosi devono essere stabilite tenendo conto di una eventuale minore tolleranza verso la digitale, in relazione ad una possibile immaturit� funzionale del fegato e del rene.

04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

6 - 11 Poich� in pazienti in trattamento con digossina sono stati segnalati casi di disturbi visivi e a carico del Sistema Nervoso Centrale, i pazienti debbono adottare cautela prima di condurre veicoli, usare macchinari o partecipare ad attivit� pericolose. Per la presenza di alcool etilico LANOXIN Sciroppo pu� ridurre la capacit� di guida e di operare sui macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

In generale gli effetti indesiderati della digossina sono dose-dipendenti e si verificano a dosaggi maggiori di quelli necessari per ottenere un effetto terapeutico.
Quindi, gli effetti indesiderati sono meno frequenti quando la digossina viene impiegata entro il range della dose raccomandata o della concentrazione sierica terapeutica e quando viene posta particolare attenzione al trattamento contemporaneo con altri farmaci ed alle condizioni del paziente. Gli effetti indesiderati della digossina nei bambini differiscono da quelli riscontrati negli adulti per molti aspetti. Sebbene la digossina possa provocare nei pazienti giovani anoressia, nausea, vomito, diarrea e disturbi a carico del Sistema Nervoso Centrale (SNC), raramente questi sono sintomi iniziali di sovradosaggio. Piuttosto la manifestazione pi� precoce e pi� frequente del sovradosaggio di digossina nei bambini � la comparsa di aritmie cardiache inclusa la bradicardia sinusale. Nei bambini l�impiego di digossina pu� determinare aritmie di qualsiasi genere.
Le pi� comuni sono alterazioni della conduzione o tachiaritmie sopraventricolari come la tachicardia atriale (con o senza blocco) e la tachicardia giunzionale (nodale).
Le aritmie ventricolari sono meno comuni. La bradicardia sinusale pu� rappresentare il segno di una intossicazione incombente da digossina, specialmente nei bambini molto piccoli, anche in assenza di blocco cardiaco di 1� grado.
Una qualsiasi aritmia o alterazione della conduzione cardiaca che insorga nei bambini che assumono digossina deve ritenersi causata dalla digossina stessa fino a quando un�ulteriore valutazione non dimostri il contrario.
Cardiaci La tossicit� della digossina pu� causare vari tipi di aritmie e disturbi della conduzione.
Normalmente, un segno precoce � rappresentato da contrazioni ventricolari premature che possono progredire verso il bigeminismo o il trigeminismo. La tachicardia atriale, spesso indicazione all'impiego di digossina, pu� verificarsi in conseguenza di dosi eccessive del farmaco.
Caratteristiche sono le tachicardie atriali, con gradi diversi di blocco atrioventricolare, e frequenza del polso non necessariamente accelerata (vedi anche 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d�impiego).
La digossina produce un prolungamento del tratto PR e sottoslivellamento del tratto ST che non devono essere considerati di per s� un effetto della tossicit� della digossina stessa. Cardiotossicit� si pu� verificare anche a dosi terapeutiche in pazienti che presentino condizioni che possono alterare la loro sensibilit� alla digossina (vedi anche 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d�impiego). Non cardiaci Tali effetti sono principalmente associati al sovradosaggio, ma possono verificarsi per l'innalzamento temporaneo delle concentrazioni plasmatiche in seguito ad un rapido assorbimento.
Questi includono: anoressia, nausea, vomito e, solitamente, scompaiono entro poche ore dall'assunzione del farmaco; pu� manifestarsi anche diarrea. E' inappropriato basarsi sulla nausea come segnale precoce di sovradosaggio di digossina. Nella somministrazione a lungo termine pu� verificarsi ginecomastia. A carico del sistema nervoso centrale sono stati riportati: astenia, vertigini, confusione, apatia, affaticamento, malessere, cefalea, depressione ed anche psicosi. La digossina pu� determinare disturbi visivi (visione offuscata o gialla). L'assunzione orale di digossina � stata associata anche ad ischemia intestinale e, raramente, a necrosi intestinale. Raramente possono manifestarsi eruzioni cutanee a carattere urticarioide o scarlattiniforme, che possono essere accompagnate da marcata eosinofilia. Molto raramente la digossina pu� causare trombocitopenia.

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

Segni e sintomi Vedi 4.8 �Effetti indesiderati". Trattamento Se l�assunzione � stata recente, come in caso di avvelenamento accidentale o volontario, il carico disponibile per l'assorbimento pu� essere ridotto con la lavanda gastrica. I pazienti che hanno ingerito dosi massicce di digitale vanno trattati con carbone attivo ad alto dosaggio per prevenire l'assorbimento e fissare la digossina nell'intestino durante il ricircolo enteroenterico. 7 - 11 Se � presente ipokaliemia essa deve essere corretta con supplementi di potassio, o per via orale, o per via endovenosa, in relazione all'urgenza della situazione.
Nei casi in cui � stata ingerita una grande quantit� di digossina, pu� essere presente una iperkaliemia, dovuta al rilascio di potassio dalla muscolatura scheletrica. Prima di somministrare potassio, in caso di sovradosaggio da digossina, bisogna conoscere i livelli sierici di potassio. Le bradiaritmie possono rispondere all'atropina, ma pu� essere necessaria una regolazione temporanea del ritmo cardiaco.
Le aritmie ventricolari possono rispondere alla lidocaina o alla fenitoina. La dialisi non � particolarmente efficace nel rimuovere la digossina dall'organismo, in condizioni di tossicit� potenzialmente pericolose per la vita. I frammenti anticorpali specifici per la digossina Fab costituiscono il trattamento specifico per la tossicit� indotta da digossina e sono molto efficaci.
Per dettagli consultare la letteratura fornita con i frammenti anticorpali. Una rapida risoluzione delle complicazioni associate alla grave intossicazione da digossina, digitossina e glicosidi correlati, � determinata dalla somministrazione endovenosa di frammenti (Fab) anticorpali digossino-specifici, di origine ovina. Segni e sintomi della tossicit� della digossina si verificano con maggior frequenza a livelli sopra 3,0 nanogrammi/ml (3,84 nanomoli/l).
Comunque, per decidere se i sintomi di un paziente siano causati dalla digossina, importanti fattori da considerare sono il quadro clinico, i livelli degli elettroliti sierici e la funzione tiroidea (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione).  Adulti: L�esperienza clinica mostra che un sovradosaggio di digossina da 10 a 15 mg in adulti senza malattie cardiache, appare essere la dose che provoca la morte nella met� dei pazienti.
Se pi� di 25 mg di digossina sono stati ingeriti da un adulto senza malattie cardiache, si possono verificare la morte od una progressiva tossicit� sensibile solo al trattamento con frammenti anticorpali specifici per la digossina (Fab).  Bambini: Nei bambini di et� da 1 a 3 anni senza patologie cardiache, l�esperienza clinica suggerisce che un sovradosaggio di digossina da 6 a 10 mg costituisca la dose che risulta fatale in met� dei pazienti. Se pi� di 10 mg di digossina sono stati ingeriti da un bambino di et� tra 1 e 3 anni senza patologie cardiache, l�esito � risultato sempre fatale quando non siano stati impiegati i frammenti anticorpali Fab.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Propriet� farmacodinamiche - [Vedi Indice].

Meccanismo di azione La digossina aumenta la contrattilit� del miocardio per azione diretta.
L'effetto � proporzionale alla dose nei valori pi� bassi dell'intervallo terapeutico ed un qualche effetto si manifesta con dosaggi piuttosto bassi. Ci� si manifesta anche nel miocardio normale, bench� questo sia totalmente privo di benefici fisiologici. La principale azione della digossina � specificamente di inibire l�adenosintrifosfatasi e perci� lo scambio sodio-potassio (Na+-K+), la distribuzione alterata degli ioni attraverso la membrana determina come conseguenza un aumentato influsso degli ioni calcio e quindi una disponibilit� aumentata di calcio al momento della eccitazione-contrazione. La potenza della digossina pu� perci� risultare considerevolmente aumentata quando la concentrazione del potassio extracellulare � bassa, avendosi l'effetto contrario in condizioni di iperkaliemia. La digossina svolge lo stesso fondamentale effetto di inibizione dello scambio Na+_K+ nelle cellule del sistema nervoso autonomo, stimolandole ad influenzare indirettamente l'attivit� cardiaca.
Gli aumenti negli impulsi efferenti vagali determinano una riduzione del tono simpatico ed una diminuzione della velocit� di conduzione dell'impulso attraverso gli atri e il nodo atrioventricolare.
Cos� l�effetto benefico pi� rilevante della digossina consiste nella riduzione del ritmo ventricolare. Effetti farmacodinamici Modificazioni della contrattilit� cardiaca risultano indirettamente anche per variazioni della compliance venosa, mediante modifiche dell�attivit� del sistema nervoso autonomo e attraverso una stimolazione venosa diretta.
Le interazioni fra azione diretta ed indiretta determinano la risposta circolatoria totale, che non � la stessa per tutti i soggetti.
In presenza di talune aritmie sopraventricolari il rallentamento neurologicamente mediato della conduzione AV � fondamentale.
Il grado di attivazione neuroormonale che si verifica in pazienti con insufficienza cardiaca � associato al peggioramento clinico e ad un rischio aumentato di morte.
La digossina riduce l'attivazione sia del SN simpatico che del sistema renina- angiotensina, indipendentemente dalle sue azioni inotrope e pu� pertanto influenzare favorevolmente la sopravvivenza. 8 - 11 Rimane ancora non chiarito se questo effetto venga ottenuto attraverso un meccanismo di inibizione diretta del sistema nervoso simpatico o per risensibilizzazione baroriflessa.

05.2 Propriet� farmacocinetiche - [Vedi Indice].

Assorbimento La somministrazione endovenosa di una dose di carico produce un effetto farmacologico apprezzabile entro 5.30 minuti e raggiunge il massimo in 1.5 ore.
Dopo somministrazione orale, la digossina � assorbita nello stomaco e nella parte pi� alta dell'intestino tenue.
Quando la digossina viene assunta dopo i pasti, la velocit� di assorbimento � rallentata ma la quantit� totale di digossina assorbita risulta in genere invariata. Se assunta con pasti ricchi di fibre, comunque, la quantit� assorbita in seguito a dose orale pu� risultare ridotta. A seguito di somministrazione orale l'insorgenza dell'effetto si verifica in 0,5.2 ore e raggiunge il suo massimo a 2.6 ore.
La biodisponibilit� della digossina somministrata per via orale � approssimativamente del 63% con le compresse e del 75% con la soluzione orale. Distribuzione La distribuzione iniziale della digossina dal compartimento centrale a quello periferico normalmente ha la durata di 6.8 ore.
Segue un declino pi� graduale delle concentrazioni sieriche di digossina che dipende dall'eliminazione della digossina stessa dall'organismo.
Il volume di distribuzione � elevato (Vdss = 510 litri nei volontari sani) indicando che la digossina � estesamente legata ai tessuti.
Le concentrazioni pi� elevate di digossina si riscontrano nel cuore, fegato e reni; la concentrazione nel cuore � pari a 30 volte quella presente nella circolazione sistemica.
Sebbene la concentrazione presente nella muscolatura scheletrica sia notevolmente inferiore, questa riserva non pu� essere trascurata poich� i muscoli scheletrici rappresentano il 40% del peso corporeo totale.
Della piccola frazione di digossina presente nel plasma circa il 25% � legato alle proteine. Metabolismo I metaboliti principali della diossina sono la diidrodigossina e la digossigenina. Eliminazione La principale via di eliminazione � l'escrezione renale sottoforma di farmaco immodificato. La digossina � un substrato della glicoproteina P.
In quanto proteina di efflusso situata sulla membrana apicale degli enterociti, la glicoproteina P pu� limitare l�assorbimento della digossina.
La glicoproteina P presente nei tubuli renali prossimali sembra avere un ruolo importante nella eliminazione renale della digossina (Vedere 4.5 Interazioni). A seguito di somministrazione endovenosa in volontari sani il 60-75% di una dose di digossina si ritrova nelle urine in forma immodificata durante i sei giorni successivi.
E' stato dimostrato che la clearance totale corporea della digossina � direttamente correlata alla funzionalit� renale e l'eliminazione giornaliera percentuale � perci� in funzione della clearance della creatinina che pu� essere valutata da una creatinina sierica stabile. In una popolazione di volontari sani di controllo la clearance totale e quella renale della digossina sono risultate pari a 193+25 ml/min e 152+24 ml/min. In una piccola percentuale di individui la digossina somministrata per via orale viene convertita a prodotti di riduzione cardioinattivi (prodotti di riduzione della digossina o di DRPs) ad opera di batteri colici nel tratto gastrointestinale.
In questi soggetti pi� del 40% della dose pu� essere escreta con le urine sotto forma di DRPs. E' stato riscontrato che la clearance renale dei due principali metaboliti, diidrodigossina o digossigenina, � rispettivamente di 79+13 ml/min e 100+26 ml/min.
Tuttavia nella maggior parte dei casi, la via principale di eliminazione della digossina � l'escrezione renale sottoforma di farmaco immodificato. L'emivita terminale di eliminazione della digossina in pazienti con funzione renale normale � di 30-40 ore.
Poich� gran parte del farmaco � legata ai tessuti piuttosto che circolante, la digossina non viene rimossa efficacemente dall�organismo durante il by-pass cardio-polmonare.
Inoltre solo il 3% circa di una dose di digossina viene rimossa dall�organismo nel corso di una emodialisi della durata di 5 ore. Speciali popolazioni di pazienti  Neonati e bambini fino a 10 anni Durante il periodo neonatale, la clearance renale della digossina risulta ridotta e devono essere effettuati quindi opportuni aggiustamenti delle dosi.
Ci� � particolarmente accentuato nei prematuri poich� la clearance renale rispecchia la maturazione della funzione renale.
La clearance della digossina � risultata di 65,6+30 ml/min/1,73 m2 a 3 mesi di et� in confronto a solo 32+7 ml/min/1,73 m2 riscontrati ad 1 settimana di vita. Al di fuori del periodo post-natale, i bambini in generale richiedono in proporzione dosi maggiori rispetto agli adulti sulla base del peso corporeo e della superficie corporea.  Insufficienza renale L'emivita terminale di eliminazione nei pazienti con funzione renale compromessa, � prolungata e pu� 9 - 11 aggirarsi intorno alle 100 ore nei pazienti anurici.

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

Mutagenesi, cancerogenesi Non sono disponibili dati per stabilire se la digossina abbia effetti mutageni o cancerogeni.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

LANOXIN 0

06.2 Incompatibilit� - [Vedi Indice].

mg Compresse: lattosio, amido di mais, amido di riso, amido di mais idrolizzato, carminio d'indaco (E132), povidone, magnesio stearato LANOXIN 0,125 mg Compresse, LANOXIN 0,250 mg Compresse: lattosio, amido di mais, amido di riso, amido di mais idrolizzato, magnesio stearato LANOXIN 0,5 mg/2 ml Soluzione iniettabile: alcool etilico, glicole propilenico, acido citrico, sodio fosfato bibasico, acqua per preparazioni iniettabili LANOXIN 0,05 mg/ml Sciroppo: sodio fosfato bibasico, acido citrico, metile p-idrossibenzoato, sciroppo di glucosio idrogenato, giallo chinolina (E 104), aroma di limetta, alcool etilico, glicole propilenico, acqua depurata 062 Non vi sono dati disponibili.

06.3 Periodo di validit� - [Vedi Indice].

Compresse e Soluzione iniettabile: 3 anni Sciroppo: 18 mesi.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Compresse: conservare nel contenitore originale per tenerlo al riparo dall�umidit� ed a temperatura non superiore a 30�C. Sciroppo: conservare nell�imballaggio esterno per tenerlo al riparo dalla luce ed a temperatura non superiore a 25�C. Soluzione iniettabile: conservare nell�imballaggio esterno per tenerlo al riparo dalla luce.

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

Blister da 30 compresse da 0,125 mg LANOXIN 0,250 mg Compresse: Blister da 30 compresse da 0,250 mg LANOXIN 0,5 mg/2 ml Soluzione iniettabile: Scatola di 6 fiale da 2 ml Una fiala contiene 0,5 mg di digossina LANOXIN 0,05 mg/ml Sciroppo Flacone da 60 ml con chiusura a prova di bambino con annesso dosatore graduato

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

LANOXIN Sciroppo (0,05 mg/1 ml) � fornito di un dosatore graduato che deve essere usato per misurare tutte le dosi. Diluizione LANOXIN Sciroppo non deve essere diluito.
Diluizione di LANOXIN Soluzione iniettabile: LANOXIN Soluzione iniettabile pu� essere somministrato non diluito o diluito con un volume di diluente pari, o superiore, a 4 volte il volume di LANOXIN.
L�uso di un volume di diluente inferiore a 4 volte il volume di LANOXIN pu� comportare la precipitazione della digossina. LANOXIN Soluzione iniettabile, 250 microgrammi per ml, quando diluito nel rapporto 1: 250 (ad es., una fiala da 2 ml che contiene 500 microgrammi aggiunta a 500 ml di soluzione infusionale) � compatibile con le seguenti soluzioni infusionali e stabile fino a 48 ore a temperatura ambiente (20-25�C): - Soluzione per infusione endovenosa di Cloruro di Sodio allo 0,9% peso/volume, B.P.; - Soluzione per infusione endovenosa di Cloruro di Sodio (0,18% peso/volume) e Glucosio (4% peso/volume), B.P.; - Soluzione per infusione endovenosa di Glucosio al 5% peso/volume, B.P. La diluizione deve essere effettuata in condizioni di asepsi, oppure immediatamente prima dell�uso.
La soluzione inutilizzata deve essere eliminata.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

10 - 11 GlaxoSmithKline S.p.A.
- Via A.
Fleming, 2 - 37100 - Verona.

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

LANOXIN 0,0625 mg Compresse: A.I.C.
015724065 LANOXIN 0,125 mg Compresse: A.I.C.
015724038 LANOXIN 0,250 mg Compresse: A.I.C.
015724026 LANOXIN 0,5 mg/2 ml Soluzione iniettabile: A.I.C.
015724053 LANOXIN 0,05 mg/ml Sciroppo: A.I.C.
015724077

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

LANOXIN 0,0625 mg Compresse: Apr.
1986 / Mag.
2005 LANOXIN 0,125 mg Compresse: Giu 1981 / Mag.
2005 LANOXIN 0,250 mg Compresse: Nov.
1975 / Mag.
2005 LANOXIN 0,5 mg/2 ml Soluzione iniettabile: Ott.
1959 / Mag.
2005 LANOXIN 0,05 mg/ml Sciroppo: Sett.
2003 / Mag.
2005

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

Luglio 2006 w

 

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2012
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