CLEXANE
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
03.0 FORMA FARMACEUTICA
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
04.2 Posologia e modo di somministrazione
04.3 Controindicazioni
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
04.5 Interazioni
04.6 Gravidanza e allattamento
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine
04.8 Effetti indesiderati
04.9 Sovradosaggio
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
05.1 Propriet� farmacodinamiche
05.2 Propriet� farmacocinetiche
05.3 Dati preclinici di sicurezza
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
06.2 Incompatibilit�
06.3 Periodo di validit�
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

  HCVCopegus800 mg ePeginterferone alfa-2a180 microgrammi (NV 15942)24 settimaneN="2"07 HCVCopegus1.000 o 1-200 mg ePeginterferone alfa-2a180 microgrammi (NV15801+ NV15942) 48 settimaneN=887 HIV-HCVCopegus800 mg ePeginterferone alfa-2a180 microgrammi (NR15961)48 settimaneN="2"88
Sistema corporeo % % %
       
Disturbi del metabolismo e della nutrizione      
Anoressia 20% 27% 23%
Perdita di peso 2% 7% 16%
       
Disturbi psichiatrici      
Insonnia 30% 32% 19%
Irritabilit� 28% 24% 15%
Depressione 17% 21% 22%
Alterata concentrazione 8% 10% 2%
       
Patologie del sistema nervoso      

  10
 

Cefalea 48% 47% 35%
Vertigini 13% 15% 7%
       
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche      
Dispnea 11% 13% 7%
Tosse 8% 13% 3%
       
Patologie gastrointestinali      
Nausea 29% 28% 24%
Diarrea 15% 14% 16%
Dolore addominale 9% 10% 7%
       
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo      
Alopecia 25% 24% 10%
Prurito 25% 21% 5%
Dermatite 15% 16% 1%
Pelle secca 13% 12% 4%
       
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo      
Mialgia 42% 38% 32%
Artralgia 20% 22% 16%
       
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione      
Stanchezza 45% 49% 40%
Piressia 37% 39% 41%
Brividi 30% 25% 16%
Astenia 18% 15% 26%
Dolore 9% 10% 6%
Reazione nel sito dell�iniezione 28% 21% 10%

  Gli effetti indesiderati riferiti in <10% dei pazienti con Copegus in associazione con peginterferonealfa-2a o con Copegus in associazione con interferone alfa-2a sono riportati nella Tabella 7- 

Tabella 7    Effetti indesiderati (< 10% di incidenza) segnalati in pazienti con HCV e con HIV-HCV
Sistema corporeo Comune<10% - 5% Comune<5% - 1% Eventi avversi seri da non comuni a rari<1% - <0,1%
Infezioni e infestazioni   Herpes simplex, infezioni delle alte vie respiratorie, Infezioni della pelle, infezioni delle basse vie

  11
 

    bronchite, candidiasi orale respiratorie, otite esterna, endocardite
Tumori benigni e maligni     Neoplasia epatica
Patologie del sistema emolinfopoietico   Anemia, linfoadenopatia, trombocitopenia  
Disturbi del sistema immunitario     ITP, tiroidite, psoriasi, artrite reumatoide, LES, sarcoidosi, anafilassi
Patologie endocrine   Ipotiroidismo, ipertiroidismo Diabete
Disturbi psichiatrici Alterazioni d�umore, disturbi emozionali, ansia Nervosismo, diminuzione della libido, aggressivit� Ideazione suicidaria, suicidio, rabbia
Patologie del sistema nervoso Alterazione della memoria Disturbi del gusto, astenia, parestesie, ipoestesie, tremori, emicrania, sonnolenza, iperestesie, incubi, sincope Neuropatia periferica, coma
Patologie dell�occhio   Visione offuscata, infiammazione dell�occhio, xeroftalmia, dolore oculare Ulcera corneale, retinopatia, vasculopatia retinica, emorragia della retina, papilloedema, neuropatia ottica, perdita della vista
Patologie dell�orecchio e del labirinto   Vertigini, mal d�orecchio  
Patologie cardiache   Palpitazioni, edemi periferici, tachicardia Aritmia, tachicardia sopraventricolare, fibrillazione atriale, ICC, angina, infarto del miocardio, pericardite
Patologie vascolari   Vampate di calore Emorragia cerebrale, ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche   Mal di gola, dispnea da sforzo, epistassi, nasofaringite, congestione dei seni nasali eparanasali, rinite, congestione nasale Broncocostrizione, polmonite interstiziale con esito fatale, embolia polmonare
Patologie gastrointestinali Vomito, secchezza delle fauci, dispepsia Ulcere orali, flatulenza, sanguinamento gengivale, stomatite, disfagia,glossite Ulcera peptica, emorragia gastrointestinale, reazione pancreatica reversibile(cio� aumentodell�amilasi/lipasi con o senza dolore addominale)
Patologie epatobiliari     Insufficienza epatica, disfunzione epatica, steatosi epatica, colangite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Eruzioni cutanee, aumentata sudorazione Eczemi, sudori notturni, psoriasi, reazione da fotosensibilit�, orticaria, disturbi della pelle Angioedema

  12
 

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Dorsalgia Crampi muscolari, dolore al collo, doloremuscoloscheletrico, doloreosseo, artrite, debolezza muscolare Miosite
Patologie dell�apparato riproduttivo e della mammella   Impotenza  
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione   Malessere, letargia, dolore toracico, vampate dicalore, sete, malattia simil-influenzale  
Traumatismo e avvelenamento     Sovradosaggio della sostanza

  Molto raramente gli interferoni alfa, incluso il peginterferone alfa-2a, utilizzati in combinazione conCopegus, possono associarsi a pancitopenia, inclusa anemia aplastica. Nei pazienti con HIV-HCV trattati con la terapia di combinazione con Copegus e peginterferone alfa-2a, sono stati riferiti altri effetti indesiderati in una percentuale di pazienti compresa tra ≥ 1% e ≤ 2%: iperlattacidemia/acidosi lattica, influenza, polmonite, labilit� affettiva, apatia, tinnito, dolore laringo- faringeo, cheilite, lipodistrofia acquisita e cromaturia. Valori di laboratorio: In studi clinici su Copegus in associazione con peginterferone alfa-2a o interferone alfa-2a, la maggioranza dei casi di valori di laboratorio anormali � stata trattata modificando la dose(vedere 4-2 Posologia e modo di somministrazione, Linee-guida di modifica della dose).
Con iltrattamento di associazione con peginterferone alfa-2a e Copegus, fin nel 2% dei pazienti sono statiosservati aumenti dei livelli di ALT, che hanno indotto a modificare la dose o a sospendere il trattamento. L�emolisi � la tossicit� tipica della terapia con ribavirina.
Una diminuzione dei livelli di emoglobina a<10 g/dl � stata osservata fin nel 15% dei pazienti trattati per 48 settimane con Copegus 1-000/1-200 milligrammi in associazione con peginterferone alfa-2a e fin nel 19% dei pazienti trattati con Copegus in associazione con interferone alfa-2a.
Quando Copegus alla dose di 800 milligrammi veniva associato con peginterferone alfa-2a per 24 settimane, il 3% dei pazienti presentava una riduzione dei livelli diemoglobina a <10 g/dl. E� improbabile che i pazienti debbano sospendere la terapia a causa della soladiminuzione dei livelli di emoglobina.
Nella maggior parte dei casi la diminuzione dell�emoglobina si � verificata precocemente nel periodo di trattamento e si � stabilizzata in concomitanza con un aumento compensatorio dei reticolociti. La maggior parte dei casi di anemia, leucopenia e trombocitopenia era di lieve entit� (grado 1 secondo l�OMS).
Alterazioni dei valori di laboratorio di grado 2 secondo l�OMS sono state segnalate per quanto riguarda l�emoglobina (4% dei pazienti), i leucociti (24% dei pazienti) e le piastrine (2% dei pazienti).
Una neutropenia modesta (conta neutrofila assoluta (ANC): 0,749-0,5x109/L) e una neutropenia grave(ANC: <0,5x109/L) � stata osservata nel 24% (216/887) e nel 5% (41/887) dei pazienti trattati conCopegus 1-000/1-200 milligrammi per 48 settimane in associazione con peginterferone alfa-2a. Un aumento dei valori relativi dell�acido urico e della bilirubina indiretta associati all�emolisi � stato osservato in alcuni pazienti trattati con Copegus impiegato in associazione con peginterferone alfa-2a o interferone alfa-2a ed i valori sono tornati ai livelli basali entro 4 settimane dopo la conclusione della terapia.
In casi rari (2/755) questo aumento era associato a manifestazioni cliniche (gotta acuta). Valori di laboratorio per pazienti con co-infezione da HIV-HCV 13Bench� le tossicit� ematologiche di neutropenia, trombocitopenia e anemia si siano verificate pi� frequentemente nei pazienti con HIV-HCV, � stato possibile gestirne la maggior parte mediante correzione del dosaggio e somministrazione di fattori di crescita, e raramente si � resa necessarial�interruzione prematura del trattamento.
Una riduzione dell�ANC al di sotto delle 500 cellule/mm3  � stataosservata rispettivamente nel 13% e nell�11% dei pazienti trattati con peginterferone alfa-2a inmonoterapia e in terapia di combinazione.
Una riduzione delle piastrine al di sotto di 50.000/mm3  � stata osservata rispettivamente nel 10% e nell�8% dei pazienti trattati con peginterferone alfa-2a in monoterapiae in terapia di combinazione.
Uno stato anemico (emoglobina < 10 g/dl) � stato riferito rispettivamente nel7% e nel 14% dei pazienti trattati con peginterferone alfa-2a in monoterapia o in terapia di combinazione. 4.9   Sovradosaggio Non sono stati riportati casi di sovradosaggio di Copegus negli studi clinici.
In soggetti esposti a dosi quattro volte superiori alla dose massima raccomandata, sono state osservate ipocalcemia eipomagnesemia.
Nella maggior parte dei casi la ribavirina era stata somministrata per via endovenosa.
Laribavirina non viene efficacemente eliminata mediante emodialisi.5.    PROPRIET� FARMACOLOGICHE 5.1   Propriet� farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antivirali ad azione diretta, nucleosidi e nucleotidi (esclusi gli inibitori della trascrittasi inversa), codice ATC: J05A B04. Meccanismo d�azione: La ribavirina � un analogo nucleosidico sintetico che evidenzia un�attivit� in vitronei confronti di alcuni virus a RNA e DNA.
Non si conosce il meccanismo mediante il quale la ribavirinain associazione con peginterferone alfa-2a o interferone alfa-2a eserciti i suoi effetti contro l�HCV. I livelli di HCV RNA diminuiscono in maniera bifasica nei pazienti affetti da epatite C che  rispondonoalla terapia e che hanno ricevuto un trattamento con 180 microgrammi di peginterferone alfa-2a.
La prima fase della diminuzione si verifica dopo 24-36 ore dalla prima dose di peginterferone alfa-2a ed � seguitadalla seconda fase di diminuzione che continua nelle successive 4-16 settimane in pazienti che ottengonouna risposta sostenuta.
Copegus non ha avuto alcun effetto significativo sulla cinetica virale iniziale nelle prime 4-6 settimane in pazienti trattati con l�associazione di Copegus e di interferone alfa-2a pegilato o di interferone alfa. Formulazioni orali di ribavirina in monoterapia sono state studiate come terapia dell�epatite cronica C in numerosi studi clinici.
I risultati di questi studi hanno dimostrato che la monoterapia con ribavirina nonaveva alcun effetto sull�eliminazione del virus dell�epatite (HCV-RNA) o sul miglioramento dell�istologia epatica dopo 6-12 mesi di terapia e 6 mesi di follow-up. Risultati degli studi clinici Copegus in associazione con peginterferone alfa-2a Predittivit� di rispostaSi prega di consultare il paragrafo 4-2 Posologia e modo di somministrazione nella Tabella 2- Risultati dello studioL�efficacia e la sicurezza dell�associazione di Copegus e peginterferone alfa-2a sono state stabilite in due studi principali (NV 15801 + NV 15942), che includevano un totale di 2405 pazienti.
La popolazione in 14studio comprendeva pazienti mai trattati con interferone (na�ve) affetti da epatite cronica C, confermata in base a livelli riconoscibili di HCV-RNA del siero, livelli elevati di ALT e una biopsia epatica concordante con epatite cronica C.
Nello studio NR15961 sono stati inclusi solo pazienti con co-infezione da HIV-HCV (vedere Tabella 10).
Questi pazienti presentavano una malattia da HIV stabile e un conteggio medio dei linfociti T CD4 di circa 500 cellule/�l. Lo studio NV 15801 (1121 pazienti trattati) ha messo a confronto l�efficacia di 48 settimane di trattamento con peginterferone alfa-2a (180 mcg 1 volta alla settimana) e Copegus (1000/1200 mg al giorno) con monoterapia con peginterferone alfa-2a o con una terapia di associazione con interferone alfa-2b eribavirina.
L�associazione di peginterferone alfa-2a e Copegus era significativamente pi� efficace della terapia di associazione con interferone alfa-2b e ribavirina o della monoterapia con peginterferone alfa-2a. Lo studio NV 15942 (1284 pazienti trattati) ha messo a confronto l�efficacia di due periodi di trattamento(24 settimane rispetto a 48 settimane) e di due dosi di Copegus (800 mg rispetto a 1000/1200 mg). Per i regimi di trattamento, la durata della terapia e i risultati dello studio nei pazienti con monoinfezioneda HCV e nei pazienti con co-infezione da HIV-HCV, vedere rispettivamente le Tabelle 8, 9 e 10- La risposta virologica era definita come HCV-RNA non identificabile in base alla misurazione con il test dell�HCV COBAS AMPLICOR�, versione 2-0 (limite di identificazione 100 copie/ml equivalenti a 50 unit� internazionali/ml) e la risposta sostenuta era definita dalla presenza di un campione negativo circa 6 mesi dopo il termine della terapia. 

Tabella 8    Risposta virologica nella popolazione globale (che comprende pazienti non cirrotici e cirrotici)
  Studio NV15942 Studio NV15801
  Copegus1.000/1-200 mg ePeginterferone alfa-2a180 microgrammi (N="4"36)48 settimane Copegus1.000/1-200 mg ePeginterferone alfa-2a180 microgrammi (N="4"53)48 settimane Ribavirina1.000/1-200 mg eInterferone alfa-2b3 MUI (N="4"44)48 settimane
Risposta al termine del trattamento 68% 69% 52%
Risposta sostenuta globale 63% 54%* 45%*

 *IC al 95% per la differenza: valore p dal 3% al 16% (test di Cochran-Mantel-Haenszel stratificato) =0,003. Le risposte virologiche dei pazienti trattati con l�associazione di Copegus e peginterferone alfa-2a in relazione al genotipo ed alla carica virale sono riassunte nella Tabella 9 per i pazienti con monoinfezioneda HCV e nella Tabella 10 per i pazienti con co-infezione da HIV-HCV, rispettivamente.
I risultati dellostudio NV15942 forniscono il razionale per raccomandare il regime di trattamento basato sul genotipo(vedere la Tabella 1). La differenza fra i regimi di trattamento non era in generale influenzata dalla carica virale o dalla presenza/assenza di cirrosi, per cui le raccomandazioni per il trattamento sono indipendenti da queste caratteristiche di base per il genotipo 1, 2 o 3- Tabella 9    Risposta virologica sostenuta in base al genotipo e alla carica virale dopo terapia di associazione con Copegus e peginterferone alfa-2a  15
 

             
  Studio NV 15942 Studio NV 15801
  Copegus800 mg ePEG-IFNalfa-2a180 mcg 24 settimane Copegus1.000/1-200 mg ePEG-IFNalfa-2a180 mcg 24 settimane Copegus800 mg ePEG-IFNalfa-2a180 mcg 48 settimane Copegus1.000/1-200 mg ePEG-IFNalfa-2a180 mcg 48 settimane Copegus1.000/1-200 mg ePEG-IFNalfa-2a180 mcg 48 settimane Ribavirina1.000/1-200 mg eInterferone alfa-2b3 MUI 48 settimane
Genotipo 1 29%(29/101) 42%(49/118)� 41%(102/250)* 52%(142/271)*� 45%(134/298) 36%(103/285)
Bassa carica virale 41%(21/51) 52%(37/71) 55%(33/60) 65%(55/85) 53%(61/115) 44%(41/94)
Alta carica virale 16%(8/50) 26%(12/47) 36%(69/190) 47%(87/186) 40%(73/182) 33%(62/189)
Genotipo 2/3 84%(81/96) 81%(117/144) 79%(78/99) 80%(123/153) 71%(100/140) 61%(88/145)
Bassa carica virale 85%(29/34) 83%(39/47) 88%(29/33) 77%(37/48) 76%(28/37) 65%(34/52)
Alta carica virale 84%(52/62) 80%(78/97) 74%(49/66) 82%(86/105) 70%(72/103) 58%(54/93)
Genotipo 4 0%(0/5) 67%(8/12) 63%(5/8) 82%(9/11) 77%(10/13) 45%(5/11)

  * Copegus 1000/1200 mg + peginterferone alfa-2a 180 mcg, per 48 settimane vs.
Copegus 800 mg +peginterferone alfa-2a 180 mcg per 48 settimane: odds ratio (IC al 95%) = 1,52 (1,07 � 2,17); valore di p(test di Cochran-Mantel-Haenszel stratificato) = 0

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

� Copegus 1000/1200 mg + peginterferone alfa-2a 180 mcg, per 48 settimane vs.
Copegus 1000/1200 mg+ peginterferone alfa-2a 180 mcg per 24 settimane: odds ratio (IC al 95%) = 2,12 (1,30 � 3,46); valore p020 CLEXANE 2.000 U.I.
aXa soluzione iniettabile Una siringa preriempita da 0,2 ml contiene: Principio attivo: enoxaparina sodica 2.000 U.I.
aXa. CLEXANE 4.000 U.I.
aXa soluzione iniettabile Una siringa preriempita da 0,4 ml contiene: Principio attivo: enoxaparina sodica 4.000 U.I.
aXa.
Per gli eccipienti, vedere 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intravascolare.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

<

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

Somministrazione per via sottocutanea Trattamento dell�angina instabile e dell�infarto del miocardio non-Q La dose di enoxaparina sodica raccomandata � di 100 U.I.
anti-Xa (1 mg)/kg ogni 12 ore per iniezione sottocutanea, somministrata contemporaneamente ad acido acetilsalicilico per via orale (da 100 a 325 mg al giorno).
Il trattamento di questi pazienti con enoxaparina sodica dovr� essere prescritto per almeno 2 giorni e continuato fino a stabilizzazione della situazione clinica.
Generalmente la durata del trattamento � da 2 a 8 giorni. Profilassi e trattamento delle trombosi venose profonde (TVP) Nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, una prevenzione efficace della malattia tromboembolica si ottiene mediante iniezione di 2.000 U.I.
aXa (0,2 ml)/die. In chirurgia generale la prima iniezione deve essere effettuata circa 2 ore prima dell�intervento. Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico ed in particolare in preparazione ad interventi di chirurgia ortopedica si consiglia la somministrazione di una dose di enoxaparina pari a 4.000 U.I.
aXa (0,4 ml)/die in un�unica somministrazione giornaliera. In chirurgia ortopedica la prima iniezione verr� praticata 12 ore prima dell�intervento. La durata del trattamento coincider� con quella della persistenza del rischio tromboembolico, ed in generale fino alla deambulazione del paziente (in media da 7 a 10 giorni dopo l�intervento). Nelle normali condizioni d�impiego l�enoxaparina non modifica i parametri della coagulazione.
La sorveglianza del trattamento basata su tali test � pertanto inutile. Nel trattamento delle trombosi venose profonde, l�enoxaparina segue la terapia eparinica tradizionale istituita a seguito di diagnosi positiva. L�enoxaparina sar� somministrata al ritmo di una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni.
La dose di ogni iniezione sar� di 100 U.I.
aXa/kg di peso corporeo. In pazienti non chirurgici costretti a letto ed a rischio di TVP, la dose raccomandata di enoxaparina sodica � di 40 mg una volta al giorno per iniezione sottocutanea.
Il trattamento con enoxaparina sodica � prescritto per un minimo di 6 giorni e continuato fino al ritorno alla completa deambulazione, per un massimo di 14 giorni. Pu� essere appropriato un trattamento di pi� lunga durata: la somministrazione di enoxaparina dovrebbe continuare fino a quando esiste un rischio tromboembolico e fino alla deambulazione del paziente. Sorveglianza biologica: vedere sez.
4.4.
1/8 Tecnica dell�iniezione L�iniezione sottocutanea deve essere condotta, preferibilmente con il paziente in decubito, nel tessuto cellulare sottocutaneo della cintura addominale antero-laterale o postero-laterale, a destra e a sinistra alternativamente. Le siringhe preriempite sono pronte per l�uso, non si deve quindi espellere l�aria presente nella siringa prima dell�iniezione. L�iniezione stessa deve essere eseguita introducendo interamente l�ago, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea, realizzata tra il pollice e l�indice dell�operatore. La plica cutanea va mantenuta per tutta la durata dell�iniezione. Somministrazione per via intravascolare Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi Nei pazienti da sottoporre a ripetute sedute di emodialisi, la prevenzione della coagulazione entro il circuito emodialitico pu� essere ottenuta con la somministrazione di una dose pari a 100 U.I./kg nella linea arteriosa del circuito, all�inizio della seduta.
Questa dose � solitamente sufficiente per la conduzione di una seduta della durata di 4 ore.
Qualora dovessero comparire filamenti di fibrina entro il circuito, si potr� ricorrere alla somministrazione di una ulteriore dose di 50-100 U.I./kg, a seconda del tempo mancante alla fine della seduta.
Nei pazienti ad alto rischio emorragico (in particolare nel caso di sedute di emodialisi pre o post operatorie) o che presentino sindromi emorragiche in evoluzione, le sedute di dialisi potranno essere effettuate utilizzando una dose di 50 U.I./kg (accesso vascolare doppio) o di 75 U.I./kg (accesso vascolare semplice).

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

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04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

eparina per motivazioni diverse dalla profilassi. -���Controindicazioni relative: associazione con ticlopidina, con salicilati o FANS, con antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone ecc.). 4.4 Speciali avvertenze ed opportune precauzioni d�impiego Avvertenze Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nell�attivit� anti Xa specifica, unit� e dosaggio; pertanto non si deve passare da un principio attivo ad un altro.
Questo determina differenze nella farmacocinetica e attivit� biologiche associate (es: attivit� antitrombinica e interazioni piastriniche).
Si richiede, quindi, speciale attenzione e il rispetto delle istruzioni per l�uso di ogni singolo prodotto medicinale. Anestesia spinale/epidurale Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi di eparina a basso peso molecolare pu� essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente.
Il rischio � aumentato dall�uso di cateteri peridurali a permanenza per infusione continua, dall�assunzione concomitante di farmaci che influenzano l�emostasi come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli inibitori dell�aggregazione piastrinica o gli anticoagulanti, da traumi o da punture spinali ripetute, dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dalla et� avanzata.
La presenza di uno o pi� di questi fattori di rischio dovr� essere attentamente valutata prima di procedere a questo tipo di anestesia/analgesia, in corso di profilassi con eparine a basso peso molecolare. Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8.12 ore dall'ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche.
Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2.4 ore dall�inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell�ago spinale o epidurale.
La rimozione di un catetere epidurale �a permanenza� dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dalla ultima dose eparinica profilattica (8.12 ore circa) eseguita in corso di anestesia. Qualora si decida di somministrare eparina a basso peso molecolare prima o dopo di un�anestesia peridurale o spinale, si deve prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche come: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o intestinale.
Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito 2/8 ad individuare questi segni e sintomi.
I pazienti dovrebbero essere istruiti ad informare immediatamente il personale medico o infermieristico se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi. Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, deve essere formulata una diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale. Trombocitopenia da eparina La trombocitopenia � una complicazione ben conosciuta della terapia con eparina e pu� comparire da 4 a 10 giorni dopo l'inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente trombocitopenia da eparina.
Nel 10 al 20% dei pazienti pu� comparire precocemente una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di 100.000/mm3), che pu� restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina � continuata. In alcuni casi si pu� invece determinare una forma pi� grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4.
In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall�irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall�eparina, la cosiddetta ''sindrome del trombo bianco''.
Tale processo pu� portare a gravi complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, embolia arteriosa delle estremit�, infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a volte morte.
Perci�, la somministrazione di eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere interrotta oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente.
La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell�eparina, con un anticoagulante alternativo.
E� rischiosa in questi casi l�immediata introduzione della terapia anticoagulante orale (sono stati descritti casi di peggioramento della trombosi). Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100.000/ mm3, o se si verifica trombosi ricorrente, l�eparina a basso peso molecolare deve essere sospesa. Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte. Procedure di rivascolarizzazione coronarica percutanea Per minimizzare il rischio di sanguinamento conseguente all�uso di strumentazione vascolare durante il trattamento dell�angina instabile e dell�infarto del miocardio non-Q, l�introduttore deve rimanere in sede per 6.8 ore dopo la somministrazione sottocutanea della dose di enoxaparina sodica.
La successiva dose prevista non deve essere somministrata prima di 6.8 ore dopo la rimozione dell�introduttore.
Il sito di accesso deve essere esaminato per verificare l�eventuale comparsa di segni di sanguinamento o formazione di ematomi. Donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache L�uso di Clexane per la tromboprofilassi in donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache non � stato adeguatamente indagato.
In uno studio clinico in donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache, trattate con enoxaparina (1 mg/kg/bid) per ridurre il rischio di eventi tromboembolici, solo due di otto pazienti hanno manifestato eventi trombotici che hanno condotto al blocco delle valvole e conseguente decesso materno e fetale.
Vi sono state segnalazioni post marketing isolate di trombosi valvolare in donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache mentre erano in terapia con enoxaparina per la tromboprofilassi.
Le donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache possono essere ad aumentato rischio di eventi tromboembolici (vedere sez.
4.4 �Precauzioni per l�uso: Protesi Meccaniche Valvolari Cardiache�). Esami di laboratorio: Alle dosi utilizzate per la profilassi di tromboembolia venosa, l�enoxaparina sodica non influenza significativamente gli esami del tempo di sanguinamento e del tempo di coagulazione totale del sangue, n� interferisce con l�aggregazione piastrinica o con il legame del fibrinogeno alle piastrine. A dosi maggiori, possono verificarsi aumenti dell�aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell�ACT (tempo di coagulo attivato). Gli aumenti dell�aPTT e dell�ACT non sono linearmente correlati con l�aumentata attivit� antitrombotica dell�enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell�attivit� dell�enoxaparina sodica. Precauzioni per l�uso  Non somministrare per via intramuscolare  Emorragie Come con altri anticoagulanti si pu� verificare sanguinamento in qualsiasi sito (vedere �Effetti indesiderati�).
In caso di sanguinamento, � necessario ricercare l�origine dell�emorragia ed istituire un trattamento adeguato.  Come con altre terapie anticoagulanti, enoxaparina sodica deve essere usata con cautela in condizioni di sanguinamento potenzialmente aumentato, come: -���disturbi dell�emostasi; 3/8 -���storia di ulcera peptica; -���recente ictus ischemico; -���ipertensione arteriosa grave non controllata; -���retinopatia diabetica; -���recente chirurgia neurologica o oftalmologia; -���utilizzo concomitante di farmaci che influenzano l�emostasi (vedere sez.
4.5) Protesi meccaniche valvolari cardiache L�uso di Clexane per la tromboprofilassi in pazienti portatori di protesi meccaniche valvolari cardiache non � stato adeguatamente indagato.
Vi sono state segnalazioni isolate di trombosi valvolare in pazienti portatori di protesi meccaniche valvolari cardiache mentre erano in terapia con enoxaparina per la tromboprofilassi.
Fattori confondenti compresa la patologia di base, nonch� dati clinici insufficienti limitano la valutazione di questi casi.
Alcuni di questi casi erano donne in gravidanza nelle quali la trombosi ha portato a decesso materno e fetale.
Le donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache possono essere ad aumentato rischio di eventi tromboembolici (vedere sez.
4.4 �Avvertenze: Donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache�). Emorragia nei pazienti anziani Con le dosi utilizzate nella profilassi delle tromboembolie venose nei pazienti anziani non si � osservato un aumento della tendenza allo sviluppo di emorragia.
I pazienti anziani (specialmente di et� superiore o uguale a 80 anni) potrebbero presentare un aumento del rischio di complicazioni emorragiche con le dosi terapeutiche.
Si raccomanda un attento monitoraggio clinico.
(vedere sez.
5.2). Insufficienza renale Nei pazienti con insufficienza renale vi � il rischio di un aumento dei livelli di enoxaparina sodica che potrebbe portare ad un aumentato rischio di sanguinamento.
Visto che i livelli di enoxaparina sodica sono significativamente aumentati nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) � necessario un adattamento della dose sia nella profilassi che nel trattamento delle tromboembolie venose.
Sebbene un aggiustamento della dose non sia raccomandato in pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30-50 ml/min) e lieve (clearance della creatinina 50-80 ml/min), � consigliabile un attento monitoraggio clinico (vedere sez.
5.2). Emodialisi: le dosi dovranno essere aggiustate nel caso in cui l�attivit� anti-Xa dovesse risultare inferiore a 0,4 U.I./ml o superiore a 1,2 U.I./ml. Pazienti a basso peso corporeo Nelle donne a basso peso corporeo (<45 kg) e in uomini a basso peso corporeo (< 57 kg) si � osservato un incremento dei livelli di enoxaparina sodica, alle dosi utilizzate nella profilassi delle tromboembolie venose (non adattate al peso corporeo); ci� potrebbe portare ad un aumentato rischio di sanguinamento.
Comunque, un monitoraggio clinico attento � consigliabile in questi pazienti (vedere sez.
5.2).

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Associazioni sconsigliate: -���Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale): Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico. -���FANS (per via generale) Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica e aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antinfiammatori non steroidei). Se non � possibile evitare l�associazione, istituire un�attenta sorveglianza clinica e biologica. -���Ticlopidina Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica da ticlopidina). � sconsigliata l�associazione a forti dosi di eparina. L�associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un�attenta sorveglianza clinica e biologica. -���Altri Antiaggreganti piastrinici (clopidogrel, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc..) Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). Associazioni che necessitano di precauzioni d�uso: -���Anticoagulanti orali Potenziamento dell�azione anticoagulante.
L�eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina.
Al momento della sostituzione dell�eparina con gli anticoagulanti orali: 4/8 a.
rinforzare la sorveglianza clinica b.
per controllare l�effetto degli anticoagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo non sensibile all�eparina. -���Glucocorticoidi (via generale) Aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilit� vascolare) a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni. L�associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica. -���Destrano (Via parenterale) Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). Adattare la posologia dell�eparina in modo da non superare una ipocoagulabilit� superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l�associazione e dopo la sospensione di destrano.

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

Gravidanza Gli studi condotti nell�animale non hanno dimostrato propriet� embriotossiche o teratogene. Nella femmina di ratto gravida, il trasferimento al feto di enoxaparina sodica marcata con 35S attraverso la placenta � minimo. Nella donna non vi � evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo trimestre di gravidanza.
Non vi sono informazioni disponibili sul primo e terzo trimestre.
Per tali ragioni e poich� gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l�effettiva necessit�. (vedere anche sez.
4.4 �Avvertenze: Donne in gravidanza portatrici di protesi meccaniche valvolari cardiache� e �Precauzioni: Protesi meccaniche valvolari cardiache�) Allattamento In femmine di ratto che allattano, la concentrazione di enoxaparina sodica marcata con 35S o dei suoi metaboliti marcati nel latte � molto bassa. Non � noto se l�enoxaparina sodica venga escreta immodificata nel latte materno. L�assorbimento orale di enoxaparina sodica � improbabile.
Tuttavia, come precauzione, alle madri che allattano e ricevono enoxaparina sodica deve essere consigliato di non allattare.

04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

Enoxaparina non influisce sulla capacit� di guidare veicoli o di usare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

 Emorragie Come con altri anticoagulanti, durante il trattamento con enoxaparina sodica si possono verificare manifestazioni emorragiche in presenza di fattori di rischio, quali lesioni organiche con diatesi emorragica, procedure invasive oppure in seguito all�uso di farmaci che interferiscono con l�emostasi (vedere sez 4.4 �Precauzioni� e sez.
4.5).
Sono stati riportati gravi casi di emorragia inclusi il sanguinamento retroperitoneale ed intracranico, alcuni dei quali fatali. Molto raramente sono stati riportati casi di ematomi spinali o epidurali in associazione con l�uso profilattico dell�eparina nel corso di anestesia spinale o peridurale o di puntura lombare. Gli ematomi hanno causato diversi gradi di alterazione neurologica compresa paralisi prolungata o permanente (vedere sez.
4.4).  Trombocitopenia Sono stati riportati episodi di trombocitopenia lieve, transitoria e asintomatica, durante i primi giorni di terapia.
Sono stati riportati rari casi di trombocitopenia immuno-allergica con trombosi.
In alcuni casi la trombosi � stata complicata da infarto dell�organo o ischemia dell�arto (vedere sez.
4.4).  Reazioni locali L�iniezione sottocutanea di enoxaparina sodica pu� provocare dolore, ematomi e irritazione locale lieve.
Raramente sono stati osservati nel sito di iniezione noduli infiammatori duri, che non sono inclusioni cistiche di enoxaparina sodica.
Questi sintomi si sono risolti entro pochi giorni e non hanno richiesto l�interruzione del trattamento. Casi eccezionali di necrosi cutanea, generalmente localizzati nel punto d�iniezione, sono stati osservati sia con le eparine classiche sia con le eparine a basso peso molecolare. Questi fenomeni sono generalmente preceduti dalla comparsa di porpora o di placche eritematose, infiltrate e doloranti.
In questi casi � necessario sospendere il trattamento con enoxaparina sodica.  Altri 5/8 Si potrebbero verificare, anche se rare, manifestazioni allergiche cutanee (eruzioni bollose) o allergia sistemica incluse reazioni di tipo anafilattoide.
In alcuni casi � stato necessario interrompere il trattamento. Sono stati riportati casi molto rari di vasculite cutanea da ipersensibilit�. Sono stati riportati aumenti asintomatici e reversibili della conta piastrinica e delle concentrazioni plasmatiche degli enzimi epatici.

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

Di massima, per una assunzione orale massiva di enoxaparina (nessun caso segnalato) non sono da temere gravi conseguenze, tenuto conto del minimo assorbimento gastrico e intestinale del prodotto. Per una verifica potr� tuttavia essere effettuato un dosaggio plasmatico delle attivit� anti-Xa ed anti-IIa. Un sovradosaggio accidentale per via sottocutanea di dosi massive di enoxaparina potr� determinare complicazioni emorragiche per la comparsa di attivit� anticoagulante, in gran parte neutralizzabile mediante iniezione endovenosa lenta di protamina (solfato o cloridrato). La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina iniettata ossia: 1 mg o 100 unit� anti-eparina di protamina per neutralizzare l�attivit� anti-IIa, determinata da 1 mg (100 U.I.
aXa) di enoxaparina, se l�enoxaparina � stata somministrata nelle precedenti 8 ore.
Se invece l�enoxaparina � stata somministrata pi� di 8 ore prima della somministrazione di protamina o se � stato stabilito che � necessaria una seconda dose di protamina, si pu� utilizzare un�infusione di 0,5 mg di protamina per 1 mg di enoxaparina.
Dopo 12 ore dalla somministrazione di enoxaparina pu� non essere necessaria la somministrazione di protamina. Tuttavia, anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l�attivit� anti-Xa non viene mai totalmente neutralizzata (massimo: 60% circa), e permette cos� la persistenza di un�attivit� antitrombotica.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Propriet� farmacodinamiche - [Vedi Indice].

Categoria farmacoterapeutica: Antitrombotici � Eparinici; codice ATC: B01AB05 L�enoxaparina sodica � una eparina a basso peso molecolare con un peso molecolare medio di circa 4500 daltons. La distribuzione del peso molecolare � la seguente: < 2000 daltons ≤ 20 % 2000 a 8000 daltons ≥ 68 % > 8000 daltons ≤ 18 %. L�enoxaparina sodica � ottenuta tramite depolimerizzazione alcalina dell�estere benzilico dell�eparina derivato dalla mucosa intestinale del maiale.
La sua struttura � caratterizzata da un gruppo di acido 2.O-sulfo-4.
enepiranosuronico sulla parte terminale non-riducente, e da una 2.N,6.O-disulfo-D-glucosamina suilla parte terminale riducente della catena.
Circa il 20% della struttura dell�enoxaparina (dal 15% al 25%) contiene un derivato 1,6 anidro sul terminale riducente della catena polisaccaridica. In un sistema purificato in vitro, l�enoxaparina sodica possiede una elevata attivit� anti-Xa (circa 100 UI/mg) e una bassa attivit� anti-IIa o antitrombinica (circa 28 UI/mg).
I parametri farmacodinamici studiati in volontari sani a concentrazioni di enoxaparina superiori a 100-200 mg/ml sono risultati comparabili. Dati clinici nel trattamento dell�angina instabile e dell�infarto miocardico non-Q In un vasto studio multicentrico sono stati arruolati e randomizzati 3171 pazienti affetti da angina instabile in fase acuta o infarto miocardico non-Q per ricevere in associazione ad aspirina (da 100 a 325 mg una volta al giorno) enoxaparina sodica per via sottocutanea 1 mg/kg ogni 12 ore oppure eparina non frazionata per via endovenosa a dosi adattate in base al tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT).
I pazienti sono stati trattati in ospedale per un minimo di 2 giorni fino a un massimo di 8 giorni, fino a stabilizzazione delle condizioni cliniche, procedure di rivascolarizzazione o dimissione dall�ospedale.
I pazienti sono stati seguiti per 30 giorni.
L�enoxaparina sodica in confronto all�eparina classica ha diminuito significativamente l�incidenza di angina ricorrente, infarto miocardico o morte con una riduzione del rischio relativo del 16,2% al 14� giorno, con mantenimento per tutto il periodo di 30 giorni.
Inoltre, un minor numero di pazienti nel gruppo che ha ricevuto enoxaparina sodica � stato sottoposto a rivascolarizzazione con angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) o con bypass aorto-coronarico (CABG) (riduzione del rischio relativo al 30� giorno: 15,8%).

05.2 Propriet� farmacocinetiche - [Vedi Indice].

I parametri farmacocinetici dell�enoxaparina sono stati studiati, alle dosi raccomandate per somministrazione sottocutanea singola e ripetuta e dopo singola somministrazione endovenosa, principalmente in termini di evoluzione di attivit� anti-Xa e anche anti-IIa. La determinazione quantitativa dell�attivit� farmacocinetica anti-Xa e anti-IIa � stata effettuata mediante un metodo amidolitico validato su un substrato specifico ed uno standard calibrato di enoxaparina rispetto allo standard internazionale per le eparine a basso peso molecolare (NIBSC).  Biodisponibilit� e assorbimento La biodisponibilit� assoluta di enoxaparina sodica dopo iniezione sottocutanea, basata sull�attivit� anti-Xa, � vicina al 100%.
Nei volontari sani, il volume di iniezione e la concentrazione nel range di 100-200 mg/ml non influenzano i parametri farmacocinetici. 6/8 L�attivit� anti-Xa plasmatica massima si osserva mediamente dopo 3.5 ore dalla somministrazione sottocutanea e raggiunge livelli di circa 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 UI/ml anti-Xa dopo somministrazione sottocutanea di dosi rispettivamente di 20 mg, 40 mg, 1,0 mg/kg e 1,5 mg/kg. La farmacocinetica di enoxaparina negli intervalli di dosi raccomandate � lineare.
La variabilit� entro-pazienti e fra-pazienti � bassa. Nei volontari sani dopo somministrazione sottocutanea ripetuta di dosi di 40 mg/die e di 1,5 mg/kg/die si raggiunge lo steady-state al giorno 2 con un rapporto medio di esposizione di circa il 15% superiore rispetto a quello evidenziato dopo la somministrazione di una singola dose.
I livelli di attivit� di enoxaparina allo steady- state possono essere previsti dopo la somministrazione di una singola dose.
Dopo somministrazioni ripetute per via sottocutanea di dosi di 1 mg/kg bid, lo steady-state � raggiunto dopo 3 o 4 giorni con un�esposizione media del 65% superiore rispetto alla somministrazione di una dose singola e con un picco medio e minimo di circa 1,2 e 0,52 UI/ml rispettivamente.
Tale differenza nello steady-state � prevista in ragione della farmacocinetica dell�enoxaparina sodica ed � all�interno del range terapeutico. L�attivit� plasmatica anti-IIa dopo somministrazione sottocutanea � circa 10 volte inferiore rispetto all�attivit� anti-Xa.
Dopo somministrazioni ripetute di dosi rispettivamente di 1 mg/kg bid e 1,5 mg/kg/die, l�attivit� plasmatica anti-IIa massima si osserva approssimativamente dopo 3.4 ore dalla somministrazione sottocutanea e raggiunge 0,13 UI/ml e 0,19 UI/ml.  Distribuzione Il volume di distribuzione dell�attivit� anti-Xa dell�enoxaparina sodica � di circa 5 litri ed � simile al volume ematico.  Metabolismo ed eliminazione L�enoxaparina sodica � un farmaco con una clearance bassa, la clearance plasmatica media anti-Xa � di 0,74 L/h dopo l�infusione endovenosa di 1,5 mg/kg della durata di 6 ore.
L�eliminazione appare monofasica con un�emivita di circa 4 ore dopo una somministrazione sottocutanea singola e fino a circa 7 ore dopo somministrazioni ripetute.
L�enoxaparina sodica � metabolizzata principalmente dal fegato per desulfatazione e/o depolimerizzazione in frammenti di minor peso molecolare e con potenza biologica molto ridotta. La clearance renale dei frammenti attivi rappresenta circa il 10% della dose somministrata, mentre l�escrezione renale totale dei frammenti attivi e non attivi rappresenta il 40% della dose. CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO IN POPOLAZIONI PARTICOLARI  Anziani Sulla base dei risultati ottenuti dall�analisi dei parametri farmacocinetici in tale popolazione, il profilo farmacocinetico dell�enoxaparina sodica non � diverso nei soggetti anziani rispetto ai soggetti giovani quando la funzione renale � normale.
Poich�, come noto, la funzionalit� renale tende a diminuire con l�et�, i pazienti anziani potrebbero mostrare una ridotta eliminazione di enoxaparina sodica (vedere sez.
4.4).  Insufficienza renale � stata osservata una relazione lineare allo steady-state tra la clearance plasmatica anti-Xa e la clearance della creatinina che dimostra una diminuzione della clearance dell�enoxaparina sodica in pazienti con ridotta funzionalit� renale. L�esposizione anti-Xa allo steady-state, rappresentata dall�AUC, � aumentata marginalmente dopo somministrazioni ripetute per via sottocutanea di dosi di 40 mg/die in pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina 50-80 ml/min) o moderata (clearance della creatinina 30-50 ml/min).
In pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) l�AUC allo steady-state � significativamente aumentata, mediamente del 65% dopo somministrazioni ripetute per via sottocutanea di 40 mg/die (vedere sez.
4.4).  Peso Nei volontari sani obesi (BMI 30-48 kg/m2), dopo somministrazione sottocutanea ripetuta di 1,5 mg/kg/die, l�AUC media dell�attivit� anti-Xa allo steady-state � marginalmente superiore rispetto ai soggetti di controllo non obesi mentre A max non � aumentata.
Nei soggetti obesi trattati per via sottocutanea si osserva una minore clearance correlata al peso corporeo. � stato dimostrato che dopo una somministrazione non adattata al peso, come una dose sottocutanea singola di 40 mg, l�esposizione anti-Xa � superiore del 52% nelle donne a basso peso corporeo (<45 kg) e del 27% in uomini a basso peso corporeo (<57 kg) in confronto a soggetti con peso corporeo normale (vedere sez.
4.4)  Emodialisi In uno studio condotto su pazienti sottoposti a dialisi, dopo somministrazione di una singola dose di 0,25 o 0,50 mg/kg per via endovenosa, il tasso di eliminazione � risultato sovrapponibile, mentre l�AUC � risultata raddoppiata rispetto alla popolazione di controllo.

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

Non sono stati condotti studi a lungo termine per valutare la potenziale cancerogenesi dell�enoxaparina. 7/8 L�enoxaparina non si � dimostrata mutagena negli studi in vitro, compresi il test di Ames, test di mutazione nelle cellule di linfoma del topo, test di aberrazione cromosomiale nei linfociti umani e nello studio in vivo di aberrazione cromosomiale nel midollo osseo del ratto. L�enoxaparina si � dimostrata priva di effetti sulla fertilit� o sulla capacit� riproduttiva di ratti maschi e femmine a dosi fino a 20 mg/kg/die s.c.
Sono stati condotti studi di teratogenesi in femmine gravide di ratti e conigli con dosi di enoxaparina fino a 30 mg/kg/die somministrati s.c.
Non vi sono stati effetti teratogeni n� fetotossicit� dovuti all�enoxaparina. Al di l� dell�effetto anticoagulante dell�enoxaparina, non vi sono stati eventi avversi in uno studio di tossicit� sottocutanea nel ratto e nel cane alla dose di 15 mg/kg/die per 13 settimane n� in uno studio di tossicit� sottocutanea ed endovenosa alla dose di 10 mg/kg/die per 26 settimane sia nel ratto che nella scimmia.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

Acqua per preparazioni iniettabili.

06.2 Incompatibilit� - [Vedi Indice].

Non miscelare con altri farmaci.

06.3 Periodo di validit� - [Vedi Indice].

3 anni.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Conservare al riparo dal calore.

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

Astuccio di 6 siringhe preriempite da 0,2 ml (2.000 U.I.
aXa) Astuccio di 6 siringhe preriempite da 0,4 ml (4.000 U.I.
aXa)

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

Precauzioni particolari per lo smaltimento: La siringa pre-riempita � pronta per un utilizzo immediato.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

sanofi-aventis S.p.A.
� Viale L.
Bodio, 37/B � 20158 Milano

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

Clexane 2000 U.I aXa soluzione iniettabile AIC n.
026966034 Clexane 4000 U.I aXa soluzione iniettabile AIC n.
026966046

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

01.02.1993 / 16.02.2003

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2012
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